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CKD(慢性腎臓病)に新ガイドライン

日本慢性腎臓病対策協議会,日本腎臓学会が会見

 日本腎臓学会は,第55回日本腎臓学会学術集会(横浜市,6月1〜3日)の開催に合わせて,本日(6月1日)「CKD診療ガイド2012」を発行した。学会場で開かれた記者会見(主催:日本慢性腎臓病対策協議会,日本腎臓学会)では,同ガイド改訂委員会委員長の今井圓裕氏(名古屋大学腎臓内科学特任教授)が3年ぶりの改訂点を概説。慢性腎臓病(CKD)の診断基準は従来通りだが,重症度分類が糸球体濾過量(GFR)のみの評価から,原因,腎機能,蛋白尿に基づくCGA分類評価に変更された。また血圧管理については,これまで原則としてACE阻害薬またはアンジオテンシンU受容体拮抗薬(ARB)が第一選択薬であったが,今後は糖尿病の合併の有無や蛋白尿の程度に応じて,他の降圧薬の選択も可能になった。

重症度をより正確に分類するために変更
 同ガイドは,Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO)が150万人のメタ解析を行い, CKDの定義および重症度分類を10年ぶりに再評価・改訂したのに合わせて,改訂された。

 主な改訂項目は,CKD重症度分類および血圧管理である。

 前回の「CKD診療ガイド2009」では,糸球体濾過量(GFR)だけでCKDの重症度を評価していた。しかし今回,重症度は,原因(Cause:C),腎機能(GFR:G),蛋白尿(アルブミン尿:A)に基づくCGA分類による評価に変更された(表)。

 これに基づくCKDの重症度表記は,糖尿病G4A1,慢性腎炎G3bA1などとなる。


 さらにGFRステージ3(GFR 30〜59mL/分/1.73m2)は,G3a(同45〜59mL/分/1.73m2)とG3b(同30〜44mL/分/1.73m2)の2つに分けられた。

 以上のように変更されたのは,KDIGOが行ったメタ解析から,重症度をより正確に分類するには,これまでのGFRステージ3をGFR 45mL/分/1.73m2で分けること,すべてのステージで尿アルブミン量を評価することなどの必要性が示されたためだ。また,CKDのリスクは原疾患によって異なることも分かったため,同ガイドでもこれにそろえる格好となった。

 なお,推算GFR(eGFR)の推算式は,羸痩または下肢切断者などの筋肉量が極端に少ない患者など,血清クレアチニンの推算式(eGFRcreat)では正確に推算できない場合があり,シスタチンCの推算式(eGFRcys)も用いることになった。

 また今回,重症度分類に尿所見が加わったが,糖尿病患者以外は保険適用の範囲を考慮し,尿アルブミンではなく尿蛋白で評価していく。

 表の通り,死亡,末期腎不全(ESKD),心血管死のリスクは,程度に応じて色分けされた。リスクが最も低い状態を緑で示し,黄,オレンジ,赤の順にリスクが高くなる。

高齢者では過剰降圧避ける
 CKDに合併した高血圧については,血圧管理目標値,糖尿病の合併の有無や蛋白尿の程度に応じた降圧薬の選択などが変更された。

 これまで,130/80mmHg未満(尿蛋白1g/日以上では125/75mmHg未満)であったGKD患者の血圧管理目標値は,診察室血圧130/80mmHg以下に変更された。

 KDIGOの議論の中では,降圧状況がやや過剰であることが指摘されていた。そこでエビデンスを整理したところ,ONTARGET※などからCKD患者で危惧される心血管疾患(CVD)のリスクは130/80mmHg以下で低かったため,「未満」から「以下」に改められた。これは,日本人に多い脳卒中予防を考慮した値でもある。

 一方,尿蛋白1g/日以上の患者の血圧管理目標値(125/75mmHg未満)については,エビデンスがなく取り下げた。

 今井氏によると,高齢者の血圧管理目標値に関しては腎機能の悪化につながる過剰降圧例が報告されたため,重点的に議論されたという。対応策として,今回初めて過剰降圧〔収縮期血圧(SBP)110mmH未満〕を避けるようにとの記載がなされた。

 降圧薬の選択についても変更された。従来は原則として,ACE阻害薬またはARBなどのレニン-アンジオテンシン系(RAS)阻害薬が第一選択薬であった。

 しかし,尿蛋白が正常(0.15g/日未満)な糖尿病非合併のCKD患者ではRAS阻害薬の優位性が認められていないため,「降圧薬の種類は問わない」ことになった。

 ただし,糖尿病合併例および蛋白尿0.15g/日以上(アルブミン尿30mg/日以上)については,これまで通りRAS阻害薬が第一選択薬となる。

わが国独自のステートメントも
 なお,同ガイドは,日本腎臓学会,日本高血圧学会,日本糖尿病学会,日本小児腎臓学会の代表者らによって改訂された。内容はKDIGOのガイドラインの内容との一致を目指したものとなっている。しかし今井氏によると,わが国の保険診療やエビデンスを鑑みて,独自のステートメントとして記載した部分も多いという。

 わが国のCKD患者は1,300万人ともいわれ,成人の8人に1人が罹患していることになる。治療目標は可能な限り数値化された今ガイドを活用することで,CKD対策がより進むことが望まれる。

http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/1206/1206001.html