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禁忌薬剤の投与に関し注意喚起

禁忌薬剤の投与に関し注意喚起--医療機能評価機構
日本医療機能評価機構は1 月15 日、「医療安全情報No.86」を公表。添付文書上「禁忌」の薬剤を投
与した事例が8 件報告されているとして、関係者に注意喚起した。事例は2010 年1 月1 日〜2013年11 月30 日の集計によるもの。
8 件の内訳は、重度の腎障害.腎不全患者に対して「グリコラン錠」「ザイザル錠」「ティーエスワン配合剤」「ビジクリア配合錠」を投与した事例が各1 件、パーキンソン病患者に「セレネース注」を投与した事例が2 件、消化管穿孔疑いの患者に「バリエネマHD75%」を投与した事例が1 件、血友病患者に「ネオラミン.マルチV注射用」を投与した事例が1 件。禁忌の記載のあることを知らずに薬剤を投与した。腎不全の患者に大腸ポリープ切除術の前処置としてビジクリア配合錠を処方した事例では、投与翌日に急性高リン血症、低カルシウム血症によるテタニー症状をきたしたほか、パーキンソン
病患者にセレネースを筋肉注射した事例では、投与後にパーキンソン病による筋強剛の悪化が起こっている。
評価機構は、添付文書は改訂されることなどから定期的に確認すること等を注意喚起している。